C’est quoi une mutuelle ?

Une mutuelle ou mutualité est un organisme assureur dans le domaine des soins de santé. Elle permet d’avoir une « couverture » en cas de problème de santé. Elle fait partie d’un système de solidarité plus global qu’est la sécurité sociale belge.

La mutuelle offre des services liés à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, c’est-à-dire le remboursement de nombreux rendez-vous médicaux. Elle organise aussi l’assurance complémentaire dont le contenu et les services vont varier d’une mutuelle à l’autre, comme le remboursement des lunettes par exemple.

L’assurance obligatoire

L’assurance obligatoire soins de santé et indemnités concerne les remboursements prévus par la sécurité sociale. Ils sont donc identiques dans toutes les mutuelles puisqu’ils sont prévus par la loi. En Belgique, chaque citoyen est en principe couvert par cette assurance.

Elle comprend deux parties :

1. Les remboursements soins de santé

Quand tu vas chez le médecin, une partie ou la totalité de la consultation est remboursée par la mutuelle. C’est le même montant qui sera remboursé par toutes les mutuelles. Ceci concerne les rendez-vous chez les kinésithérapeutes, dentistes, infirmiers, les frais relatifs à un accouchement, etc. Tu trouveras la liste des soins que les mutuelles remboursent sur cette page.
Et cela permet aussi le remboursement de médicaments.

2. Les indemnités en cas d’incapacité de travail et d’invalidité

Lorsque tu travailles et que tu tombes malade, si la maladie te rend incapable d’aller travailler et que c’est attesté par un médecin, tu pourras recevoir des indemnités d’incapacité. Quand on est absent pour raison médicale depuis plus d’un an, on appelle alors cela l’invalidité.

Il existe des règles pour les travailleurs indépendants en incapacité de travail, et d’autres règles pour les travailleurs salariés et les chômeurs.

L’assurance complémentaire

L’assurance complémentaire permet des remboursements supplémentaires, en plus de ce qui est prévu par l’assurance obligatoire.

Chaque mutuelle est libre de définir les remboursements qu’elle offre dans le cadre de son assurance complémentaire. Cela peut concerner : les lunettes, lentilles de contact, l’abonnement à un club de sport, la contraception, les consultations de psychologie ou sexologie, certains stages, les séances chez un diététicien, etc.
Ce qui peut être remboursé et le montant à rembourser sont définis par la mutuelle et sera un peu différent d’une mutuelle à l’autre. Tu en sauras plus en consultant le site internet de ta mutuelle.

Comment ça fonctionne ?

Financement

L’assurance obligatoire est financée par la sécurité sociale et par l’Etat. Il ne faut généralement rien payer de plus pour en bénéficier. Toutefois, certaines catégories de personnes doivent verser des cotisations personnelles pour être couvertes par l’assurance obligatoire. Cela concernera certaines personnes qui ne versent pas de cotisations sociales dans le cadre de leur travail et n’ont pas de revenu de remplacement.

L’assurance complémentaire est quant à elle payante. Quand on s’inscrit auprès d’une mutuelle, on est automatiquement inscrit à leur assurance complémentaire. On doit donc verser des cotisations pour ce service.
Si tu n’es pas intéressé par l’assurance complémentaire, alors tu peux t’inscrire à la CAAMI (Caisse auxiliaire d’assurance maladie-invalidité) qui est l’organisme assureur public qui s’occupe uniquement de l’assurance obligatoire.

Les seuls organismes assureurs habilités à gérer l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités sont les mutuelles reconnues, la CAAMI et la Caisse des soins de santé de HR Rail pour les travailleurs statutaires de chemins de fer belges uniquement. Leurs informations de contact sont disponibles sur cette page.

Remboursement

L’intervention de l’assurance obligatoire se fait soit par remboursement, soit par le système du tiers payant. En cas de remboursement, tu paies la totalité des honoraires, puis tu envoies l’attestation de soin à la mutuelle ou à la CAAMI qui te rembourse en partie ou totalement. Avec le système du tiers payant, tu paies uniquement la part qui te revient et c’est la mutuelle ou la CAAMI qui versera le reste au médecin.

Inscription

Toute personne qui vit en Belgique doit obligatoirement être inscrite auprès d’un organisme assureur (une mutuelle ou la CAAMI).

Tu peux être inscrit en tant que titulaire, ou dans certains cas en tant que personne à charge (c’est souvent le cas des étudiants de moins de 25 ans qui sont « enfant à charge » par exemple).
Comme ces notions ne sont pas simples, nous t’expliquons dans cet article ce qu’est une personne à charge, un titulaire, et quand est-ce qu’on passe de l’un à l’autre.

Si tu veux savoir comment s’inscrire à une mutuelle, plus d’informations ici. Tu peux aussi passer nous voir dans l’un de nos points info ou nous contacter au 02 514 41 11.